Informeren over melanoom
Hier meer informatie over melanoom zoals type melanoom, symptomen, diagnose en de diverse stadia.
Verder informatie over de behandelingen, klinische studies alsook financiële & psychologische steun.
De woordenlijst en links helpen een ieder verder op weg in deze niet altijd makkelijke materie.
De steenmannetjes en kraanvogels info is voor de ondersteuning van een ieder.
Wat is Melanoom ?
De huid is opgebouwd uit drie lagen. Van buiten naar binnen zijn dat de opperhuid (de “epidermis”), de lederhuid (de “dermis”) en het onderhuids weefsel (“subcutis” of “hypodermis”). De twee meest voorkomende cellen van de opperhuid zijn de plaveiselcellen (“keratinocyten”) en pigmentcellen (“melanocyten”). Pigmentcellen veroorzaken huidverkleuring wanneer de huid aan de zon of aan UV-straling wordt blootgesteld. In de lederhuid bevinden zich onder meer zweetklieren, haarwortels met talgklieren, bloed- en lymfevaten, zintuigcellen en zenuwuiteinden.
Melanoom (ook Maligne Melanoom genoemd) is een kanker die ontstaat door kwaadaardige ontaarding van de pigmentcellen, die onderaan in de opperhuid (in de basale cellaag of “stratum basale”) aanwezig zijn. Omdat melanomen nog steeds pigment kunnen aanmaken (ze zijn ontstaan uit pigmentcellen) kleuren ze dikwijls heel donker, maar dat is niet altijd zo. Melanomen ontstaan het vaakst op de aan zon blootgestelde delen van de huid. Bij mannen komen ze vaker voor op de borstkas of de rug, bij vrouwen op de benen. Het gezicht, het hoofd en de hals zijn ook vaak voorkomende plaatsen. Echter, melanomen kunnen ook ontstaan op lichaamsdelen die weinig zon zien, zoals de lies, hielen, voetzolen of onder vingernagels.
Wanneer een melanoom dieper in de huid ingroeit, kunnen cellen zich via de lymfevaten in de huid verspreiden naar de lymfeklieren en uiteindelijk via bloedvaten ook naar andere organen (zoals de lever, de longen, de hersenen of elders in de huid). Als op deze plaatsen nieuwe letsels gaan groeien, spreken we van uitzaaiingen (“metastasen”). Deze letsels kunnen reeds bij diagnose aanwezig zijn. Als een kanker uitgezaaid is, dan wordt hij nog steeds genoemd naar het weefsel waar de oorspronkelijke (“primaire”) tumor ontstond. Een melanoom met bij voorbeeld uitzaaiingen in de lever, noemen we een melanoom met levermetastasen en niet ‘leverkanker’.
Naast de huid, kan een melanoom ook voorkomen in het oog, de slijmvliezen (zoals die van de darm, de mond- of de neusholte) of de hersenen. Dit komt omdat de voorlopercellen van de pigmentcellen, tijdens de embryologische ontwikkeling ook op deze plekken terecht kunnen komen. Als ze daar kwaadaardig ontaarden, spreken we respectievelijk van een uveaal melanoom, een mucosaal melanoom of een primair centraal zenuwstelsel melanoom. Deze aandoeningen zijn veel zeldzamer. Het gaat in dit geval niet om uitzaaiingen of metastasen, maar om een andere kanker dan een huidmelanoom.
Andere voorkomende huidkankers zijn:
- Basaal cel carcinoom (“BCC”): ontstaat bij kwaadaardige ontaarding van de plaveiselcellen (“keratinocyten”) in de basale cellaag (“stratum basale”). BCC is de meest voorkomende huidkanker, zaait bijna nooit uit en wordt gewoonlijk ambulant in een ziekenhuis of bij de gespecialiseerde geneesheer (o.a. huidarts) door een kleine excisie verwijderd.
- Spinocellulair carcinoom (“SCC”): ontstaat eveneens uit plaveiselcellen, maar dan uit plaveiselcellen die al meer uitgerijpt zijn en daardoor een plattere, stekelige vorm hebben. Deze bevinden zich in de stekelcellaag(“stratum spinosum”). SCC is de tweede meest voorkomende huidkanker. Uitzaaiingen zijn zeldzaam. SCC wordt gewoonlijk ook via een kleine chirurgische ingreep ambulant verwijderd.
- Merkel cel carcinoom (“MCC”): is een zeldzame kanker die ontstaat bij kwaadaardige ontaarding van zenuwcellen in de huid, die zich typisch manifesteert als een snelgroeiende (paars)rode knobbel. Deze kanker kent een aggressief verloop en zaait frequent uit.
Huidkankers die uitgaan van de keratinocyten worden ook wel eens gegroepeerd onder de naam “non-melanoom” huidkankers. Zij zijn niet afkomstig van de melanocyten (pigmentcellen) en verschillen sterk van melanomen. Non-melanoom huidkankers zijn veel frequenter dan melanomen en maken ongeveer 90% van de huidtumoren uit. Ze komen vooral voor op de aan zon blootgestelde delen van de huid, en op oudere leeftijd.
Melanoom is dus een subgroep van de huidkankers (ongeveer 10%), maar gedraagt zich algemeen gezien aggressiever dan de meeste non-melanoom huidkankers.
Hoewel het merendeel van de melanomen nieuw ontstaat, kan een melanoom ook voortkomen uit een bestaande pigmentvlek (“moedervlek”). De waarschijnlijkheid dat een pigmentletsel een melanoom is, kan worden ingeschat aan de hand van de ABCDE-regel. Deze is zowel van toepassing op nieuw opgemerkte vlekken, als op bestaande vlekken die van vorm veranderen:
- Asymmetrie: een asymetrische vorm, waarbij de ene helft van het letsel niet meer het spiegelbeeld is van de andere helft,
- Boord: een onregelmatige rand
- Color, kleur: aanwezigheid van verschillende schakering van één of meer kleuren (bruin, rood, blauw, zwart, wit),
- Diameter: groter dan een halve centimeter (5 millimeter)
- Evolutie: een letsel dat verandert van vorm, uitzicht, grootte, dikte, kleur OF ontstaan van een nieuw letsel
Niet alle melanomen zijn donker gekleurd. Soms kunnen kwaadaardig geworden pigmentcellen geen pigment meer vormen. Omdat zij de gebruikelijke kenmerken van een melanoom missen, kunnen zij er minder alarmerend uitzien.
- Een echografie van de lymfeklieren en lever
- Een radiografie van de longen (“Rx thorax”)
- Een CT-scan (computer tomografie): gedetailleerde röntgenfoto’s van het lichaam, vaak wordt hierbij ook contrastvloeistof toegediend
- Een MR-scan of MRI (“magnetic resonance imaging”): een scan waarbij de patiënt in een magnetisch veld wordt gebracht, waardoor men een goed beeld krijgt van de binnenkant van van het lichaam
- PET-scan (“positron emission tomography”) waarbij een radioactieve vloeistof ingespoten wordt, waardoor zones van toegenomen suikerverbruik (zoals ontstekingen, tumoren, of bepaalde organen zoals het de hartspier en de hersenen) in het lichaam oplichten. Deze scan wordt gewoonlijk gecombineerd met een CT” om de anatomische structuren van het lichaam duidelijk in beeld te brengen. Men spreekt dan van een PET-CT scan.
- Een “sentinelklierprocedure”. Hierbij wordt een gekleurde vloeistof in de tumor geïnjecteerd, om de lymfevloeistof die vanuit de tumor afvloeit te kunnen volgen naar de eerste “drainerende” lymfeklier (de “sentinel” of poortwachtklier). Deze wordt weggenomen en onder microscoop bestudeerd om te kijken of ze melanoomcellen bevat, die vanaf de tumor tot in de lymfeklier zijn verspreid.
De uitgebreidheid van een melanoom wordt ingedeeld in vijf stadia:
- Stadium 0 – Het melanoom bevindt zich enkel in de opperhuid, waar hij is ontstaan, en groeit niet dieper in. Men spreekt ook van een “in situ” melanoom, wat “op de originele plaats” betekent. Het risico op uitzaaiing is verwaarloosbaar klein.
- Stadium I – Er is louter aantasting van de huid, maar niet in de nabije lymfevaten of -klieren, of in meer afgelegen organen.
- Stadium II – De tumor groeit dieper in de huid dan in stadium I, of is verzweerd aan het oppervlak, wat het risico op verspreiding en herval vergroot. Toch is ook hier de ziekte beperkt tot de huid. Er zijn geen uitzaaiingen.
- Stadium III – Een melanoom in dit stadium begint zich te verspreiden naar omliggende (”regionale”) lymfeklieren. Melanoomcellen kunnen hierbij worden aangetroffen in de lymfeklieren, of in de lymfevaten of in de huid tussen de tumor en de dichtstbijzijnde lymfeklier. Wanneer de uitzaaiende cellen nog niet in de lymfeklieren zijn aangetroffen, maar als celnestjes terug te vinden zijn in de huid of lymfevaten, wordt, afhankelijk van de afstand tot de tumor, gesproken van “microsatelliet metastasen”(vlak naast de tumor), “satelliet metastasen” (< 2 cm van de tumor), of “in-transit metastasen” (> 2 cm maar niet dichtstbijzijnde lymfeklier).
- Stadium IV – In dit stadium heeft het melanoom zich verspreid tot voorbij de nabijgelegen lymfeklieren, veelal via de bloedbaan. Kankercellen kunnen worden aangetroffen in verderaf gelegen lymfeklieren, en/of inandere organen zoals de longen, de lever en de hersenen.
Bij stadium I en II spreekt men van “lokale” ziekte. Stadium III en IV worden respectievelijk “lokaal gevorderd” (of “regionaal”) en “gevorderd” genoemd.
Behandelingen
Behandelingen voor patiënten in stadium I en II (lokale ziekte)
Wanneer het weefselonderzoek uitwijst dat het om een melanoom gaat wordt een tweede ingreep gepland voor verdere chirurgische verwijdering. Hierbij wordt het litteken opnieuw uitgesneden, samen met een “brede marge” er rond (“brede excisie”). Deze ingreep heeft als doel om eventuele achtergebleven cellen of “nestjes” op afstand van de tumor weg te nemen. De breedte van de marge is afhankelijk van de Breslow-dikte. In vele gevallen wordt deze ingreep gecombineerd met een sentinelklierprocedure. Het weggenomen weefsel wordt opnieuw onder de microscoop onderzocht, en de stadiëring wordt zo nodig aangepast (zie ook “Symptomen, diagnose en stadiëring”). Bij patiënten met een hoger risico op herval (stadium IIB en IIC) kan een aanvullende (“adjuvante”) behandeling met immuuntherapie overwogen worden.
Therapieën voor patiënten in stadium III (regionaal gevorderd)
Bij patiënten waarbij er bij klinisch onderzoek of medische beeldvorming uitzaaiingen in regionale lymfeklieren worden vastgesteld, worden deze lymfeklieren operatief verwijderd, naast voornoemde “brede excisie”. Deze ingreep, een “lymfeklierevidement”, vervangt dan een sentineklierprocedure. Een aanvullende behandeling met doelgerichte therapie of immuuntherapie wordt meestal voorgesteld. Deze heeft als doel om de hervalkans te verminderen door achtergebleven cellen te vernietigen.
De omgekeerde volgorde, waarbij eerst doelgerichte of immuuntherapie wordt gegeven, gevolgd door een chirurgische verwijdering van de tumor en lymfeklieren, wordt uitgebreid bestudeerd. Men spreek dan van een “neo-adjuvante” aanpak.
Therapieën voor patiënten in stadium IV (gevorderd)
In de meeste gevallen is het bij patiënten met gevorderde ziekte niet meer mogelijk om de melanoomletsels chirurgisch te verwijderen. Bovendien is de kans op microscopische verspreiding voorbij de reeds zichtbare letsels groot. De ziekte kan wel gedeeltelijk of volledig worden teruggedrongen (“ziekterespons”), soms zelfs langdurig. In andere gevallen kan de groei van de kanker tot halt worden gebracht (“ziektestabilisatie”).
Omwille van de verspreiding, wordt getracht om de ziekte overal in het lichaam tegelijk aan te pakken. Dit gebeurt aan de hand van geneesmiddelen, die zich in het lichaam (het lichamelijk “systeem”) kunnen verspreiden. Men spreek van een “systemische behandeling” of “systeemtherapie”, in tegenstelling tot lokale behandelingsvormen zoals chirurgie of radiotherapie (die overigens in selecte gevallen ook een belangrijke rol spelen bij gevorderde ziekte). De belangrijkste vormen van systeemtherapie zijn de doelgerichte therapie en immuuntherapie. Doelgerichte therapie en immuuntherapie hebben de afgelopen decade de overleving bij uitgezaaid melanoom spectaculair verbeterd. Melanomen zijn minder gevoelig voor chemotherapie, waardoor deze behandelingsvorm slechts een beperkte plaats heeft.
In sommige gevallen is een kanker ongevoelig (“resistent”) voor een bepaalde behandeling. Vaak gebeurt dit na verloop van tijd. De ziekte schrijdt dan opnieuw voort (“ziekteprogressie”), en men kan ervoor kiezen om een andere systeemtherapie in te zetten. Men spreekt dan over een volgende behandelingslijn. De oorspronkelijke behandeling wordt aangeduid als “eerste lijn”; de volgende respectievelijk als “tweede lijn”, “derde lijn”, enzovoort.
We gaan dieper in op doelgerichte therapie en immuuntherapie aangezien dit de meest voorkomende en effectieve systeemtherapieën zijn. Ze worden echter niet alleen ingezet bij gevorderd melanoom, maar ook soms als aanvullende behandeling bij lokaal of lokaal gevorderd melanoom.
Uw oncoloog zal steeds in overleg met de patiënt de meest geschikte therapie kiezen. Het is onmogelijk een algemene richtlijn op te stellen, aangezien de beste keuze sterk afhankelijk van factoren zoals de kenmerken van de ziekte, de lokalisatie van metastasen, de algemene gezondheid en medische voorgeschiedenis en de eigen voorkeur van de patiënt. Het is wettelijk bepaald dat een therapie pas voorgeschreven wordt na een multidisciplinair overleg tussen verschillende specialisten, de zogenaamde MOC (multidisciplinair oncologisch colt).
Biologische processen zoals het groeien, delen en verspreiden van cellen, worden in ons lichaam hoofdzakelijk aangestuurd door eiwitten. Celgroei en celdeling zijn nuttige processen, die toestaan dat onze weefsels zich hernieuwen en wonden kunnen genezen. Eiwitten worden hierbij geactiveerd door groeifactoren, in een “signaalcascade” waarbij het ene eiwit het andere activeert, zoals domino’s. Andere eiwitten werken dan weer als een rem die deze cascade tegengaat, zodat celdeling niet ongebreideld doorgaat.
Ons DNA vormt de blauwdruk voor deze eiwitten. Wanneer in het DNA foutjes (“mutaties”) ontstaan in de genen die de code vormen voor deze eiwitten kunnen de eiwitten overactief worden, of net minder goed werken. Hierdoor kan de signaalcascade verstoord geraken en kunnen cellen ongelimiteerd beginnen delen, ook wanneer groeifactoren niet aanwezig zijn. Belangrijk is dat deze foutjes in het DNA meestal ontstaan in de pigmentcellen die uiteindelijk aanleiding zullen geven tot de tumor. Ze zijn dus niet aanwezig in alle cellen, ook niet in de voortplantingscellen, wat maakt dat deze foutjes niet overerfbaar zijn.
Doelgerichte therapie (“targeted therapy”) richt zich op het beïnvloeden, verminderen, en idealiter stopzetten van de groei (celdeling) van kankercellen, door een specifiek eiwit (of eiwitten) te blokkeren.
Er zijn verschillende genen, eiwitten en mechanismen in cellen aanwezig die zorgen voor de celdeling. Een belangrijke signaalcascade bij melanoom is de MAPK signaalcascade. Deze wordt ook soms de RAS-RAF-MEK-ERK signaalcascade genoemd, naar de belangrijkste genen/eiwitten die er deel van uitmaken. Bij ongeveer 50 percent van de melanoompatiënten wordt deze cascade aangedreven door een mutatie in het BRAF gen, die het BRAF eiwit hyperactief maakt.
BRAF remmers of inhibitoren zijn medicamenten die bij deze melanomen de groei van de kankercellen kunnen afremmen tot zelfs stopzetten door het gemuteerde BRAF eiwit te blokkeren. Deze behandeling, die bestaat uit pillen, werkt in op eiwitten met een zogenaamde “BRAFV600E” of “BRAFV600K” mutatie. Als bij melanoompatiënten een BRAF mutatie aanwezig is (dus in 50% van de gevallen), gaat het bijna altijd om een BRAFV600E of BRAFV600K mutatie. BRAF remmers worden quasi altijd gecombineerd met MEK remmers of inhibitoren. Deze versterken het remmend effect op de celdeling, maar voorkomen ook nevenwerkingen van BRAF remmers ter hoogte van de huid, zoals het ontstaan van niet-melanoom huidkankers.
De volgende BRAF remmers zijn momenteel beschikbaar voor de behandeling van melanomen:
- Vemurafenib (Zelboraf®),
- Dabrafenib (Tafinlar®)
- Encorafenib (Braftovi ®).
MEK remmers momenteel beschikbaar voor melanoom zijn:
- Trametinib (Mekinist®)
- Cobimetinib (Cotellic®)
- Binimetinib (Mektovi®) .
Doelgerichte therapie werkt meestal goed en snel. Bij meer dan 2 op 3 patiënten wordt een “respons” bereikt, bij anderen vaak ook ziektestabilisatie. Echter, na verloop van tjid kan de tumor ongevoelig of resistent worden aan de behandeling. Dan wordt groei opnieuw gestimuleerd door verschillende zogenaamde resistentiemechanismen, en op die manier gaan de kankerletsels opnieuw toenemen. Gemiddeld treedt ziekteprogressie op na iets minder dan 1 jaar. Bij sommige patiënten kan de ziekte echter jaren onder controle gehouden worden.
Ons immuunsysteem (of afweersysteem) is een onmisbaar onderdeel van het lichaam, dat ons beschermt tegen ziektekiemen zoals bacteriën en virussen. In een gezonde situatie detecteert het immuunsysteem van ons lichaam ook kankercellen en valt het deze aan. Zo voorkomt het de ontwikkeling van kanker. Kankercellen kunnen echter in sommige gevallen aan ons immuunsysteem ontsnappen, waardoor een tumor kan ontstaan. Dit gebeurt op verschillende manieren. Ze kunnen zich bijvoorbeeld voor het immuunsysteem verbergen, lichaamseigen cellen nabootsen, het immuunsysteem afremmen of voorkomen dat immuuncellen tot in de tumor doordringen.
Immunotherapie of immuuntherapie omvat in de brede zin van het woord elke behandeling die een ziekte bestrijdt door in te werken op ons immuunsysteem. Bij kanker tracht immuuntherapie de opsporing, herkenning, afremming en uiteindelijk afdoding van kankercellen door ons immuunsysteem te verbeteren. Dit kan op verschillende manieren, waaronder vaccinatie, wat eveneens een vorm is van immuuntherapie.
In de enge zin wordt met immuuntherapie bij kanker meestal gedoeld op “immuun checkpoint remmers” (synoniemen “immuun checkpoint inhibitoren of ICIs”; “immuun checkpoint blockers of ICBs”). Een veel voorkomende manier waarop kankercellen ons immuunsysteem afremmen is het aanmaken van “immuun checkpoint moleculen”, zoals het PD-1 en CTLA-4 eiwit.
Wanneer er in ons lichaam een ontsteking plaatsvindt (bijvoorbeeld door een infectie met een virus, of door een wonde), is het belangrijk dat de infectie niet ontspoort, en terug verdwijnt als het virus of de schade is opgeruimd. Een aanhoudende of overactieve infectie kan immers ook nadelig zijn voor de omliggende gezonde weefsels (of zelfs leiden tot “shock”). De immuun checkpoints vormen een extra veiligheids”check” om dit te voorkomen. Het zijn eiwitten die werken als een ingebouwde rem in het immuunsysteem. Wanneer ze door onze immuuncellen gedetecteerd worden, remmen ze de immuunrespons af, en vermijden ze dat gezonde cellen worden aangevallen. Dit systeem wordt door kanker gekaapt om aan het immuunsysteem te ontsnappen. Immuun checkpoints worden onder andere herkend door de T cellen, een soort witte bloedcel en tevens één van de belangrijkste spelers in de immuunafweer tegen kanker. Deze cellen verliezen hierbij hun activiteit tegen kanker.
Immuun checkpoint remmers zijn (synthetische) antilichamen die zich (althans bij melanoom) binden aan het PD-1 of CTLA-4 eiwit op de tumorcellen, zodat deze hun afremmend effect op de T cellen (en andere immuuncellen) niet meer kunnen uitoefenen. Hierdoor wordt ons immuunsysteem opnieuw actief. In sommige gevallen ontspoort deze activiteit, waardoor ons immuunsysteem ook gezonde weefsels gaat aanvallen, wat leidt tot immuun(therapie) gerelateerde nevenwerkingen. Dit is een vorm van auto-immuniteit.
Omdat immuun checkpoint remmers zelf eiwitten zijn (namelijk antilichamen), worden ze toegediend via een infuus. Ze kunnen niet in pilvorm worden toegediend, omdat ze anders worden afgebroken door ons maagzuur. Een belangrijk voordeel van immuuntherapie, is dat ze aanleiding geeft tot een “immunologisch geheugen” (net zoals bij vaccinatie), waarbij de activiteit tegen de tumor (zelfs vele jaren) behouden kan blijven wanneer de behandeling wordt stopgezet. Echter, resistentie aan immuuntherapie kan ook optreden. Sommige tumoren zijn reeds bij de start van behandeling resistent aan immuuntherapie. Er is daarom veel onderzoek naar manieren om het effect van immuuntherapie te verbeteren.
CTLA-4 inhibitor of anti-CTLA-4
Ipilimumab (kortweg “ipi“) of Yervoy® is een medicijn dat samenwerkt met het immuunsysteem om de T-cellen te heractiveren. T-cellen leren in de lymfeknopen dankzij andere gespecialiseerde immuuncellen kankercellen herkennen. Wanneer het CTLA-4 checkpoint actief is, wordt dit proces teniet gedaan. Ipilimumab zet de CTLA-4 schakelaar terug “af” wat de immuuncellen aanzet kankercellen te herkennen, op te sporen en uiteindelijk te doden.
PD-1 inhibitor of anti-PD-1
Het PD-1 checkpoint remt de activiteit van de T-cellen wanneer deze lichaamsvreemde eiwitten op cellen (zoals op kankercellen) tegenkomen. Checkpoint remmers tegen PD1 medicatie, zoals nivolumab (kortweg “nivo”, Opdivo®) en pembrolizumab (kortweg “pembro”, Keytruda®) gaan deze rem opheffen , waardoor de T-cellen de kankercellen opnieuw kunnen aanvallen.
Combinatie van anti-CTLA-4 en anti-PD-1
Nivolumab en ipilimumab vullen elkaar aan en worden daarom in sommige gevallen gecombineerd. Uit studies bleek dat deze combinatietherapie duidelijk beter werkt dan ipilimumab alleen. Combinatietherapie lijkt ook beter te werken dan nivolumab alleen, hoewel de studie niet ontworpen was om deze vergelijking te maken, waardoor men voorzichtig moet omgaan met deze bevindingen. Wanneer nivolumab en ipilimumab samen worden gegeven, is er een aanzienlijk hogere kans op (soms ernstige en blijvende) nevenwerkingen. Omwille van deze nevenwerkingen, moet de therapie bij meer dan 1 op 3 patiënten vroegtijdig worden afgebroken.
Melanoom zaait regelmatig uit naar de hersenen. Zo hebben tussen de 1 op 5 en 1 op 3 patiënten met gemetastaseerde ziekte ook letsels in de hersenen. De aanpak van hersenmetastasen bij melanoom is afhankelijk van het aantal, de grootte, de ligging en aanwezigheid van symptomen en/of verwikkelingen.
Een beperkt aantal kleine metastasen die geen aanleiding geven tot symptomen, wordt bij voorkeur lokaal behandeld. Deze lokale behandeling kan bestaan uit hersenchirurgie, of stereotactische radiotherapie. Bij deze laatste methode wordt een hoge dosis bestraling op een klein volume gegeven, waarbij het omliggende gezonde weefsel maximaal gespaard wordt. Men spreekt soms over radiochirurgie. De keuze tussen chirurgie of radiotherapie hangt af van het aantal, de grootte en de ligging van de metastasen. De voor- en nadelen van elke strategie moeten zorgvuldig worden afgewogen voor elke afzonderlijke patiënt. Een lokale aanpak wordt gecombineerd met systeemtherapie.
Grotere, talrijke en/of symptomatische hersenmetastasen worden bij voorkeur behandeld met systeemtherapie. Hierbij wordt gekozen voor gecombineerde immuuntherapie (ipilimumab + nivolumab) of doelgerichte therapie (indien BRAFV600 gemuteerd), omwille van de hogere responskans. Vaak is het ook belangrijk om snel een respons te bekomen, wat therapiekeuze kan beïnvloeden.
Whole brain radiotherapy (WBRT), een techniek waarbij de volledige hersenen worden bestraald, wordt gereserveerd voor patiënten met beperkte therapeutische opties, omdat deze techniek op lange termijn een hoger risico heeft op mentale nevenwerkingen zoals concentratie- en aandachtstoornissen, geheugenproblemen, desoriëntatie en moeite met complexe taken.
De volgende experimentele behandelingen en behandelingsstrategieën werden al bestudeerd in klinische studies, maar maken (nog) geen deel uit van de standaardzorg en zijn in de meeste gevallen (nog) niet terugbetaald.
Volgorde van therapie
In januari 2023 werden twee studies (de SECOMBIT studie en de DREAMSEQstudie ) gepubliceerd die de volgorde van behandeling vergeleken. Doelgerichte therapie gevolgd door immuuntherapie (bij ziekteprogressie) werd vergeleken met immuuntherapie gevolgd door doelgerichte therapie. De immuuntherapie in deze studies bestond uit een combinatie van nivolumab met ipilimumab. De belangrijkste bevinding in deze studies was dat de responskans op immuuntherapie afneemt wanneer eerst doelgerichte therapie wordt ingezet, met als gevolg een lagere gemiddelde overleving. De effectiviteit van doelgerichte therapie blijft behouden, onafgezien of er vooraf behandeld wordt met immuuntherapie.
Deze studies bevestigden de voorkeur voor immuuntherapie als eerste lijnsbehandeling van gevorderd melanoom. Uiteraard is dit verhaal niet van toepassing op alle patiënten. Omwille van de hoge responskans en snelle werking van doelgerichte therapie, kan deze soms levensreddend zijn bij patiënten met uitgebreide ziekte, grote tumorvolumes, belangrijke symptomen en/of verwikkelingen. Zo werden bijvoorbeeld ook patiënten met uitzaaiingen in de hersenen uit deze studies geweerd.
Combinatie van doelgerichte en immuuntherapie
Twee grote studies (de COMBI-i studie en de IMspire150 studie) onderzochten de toegevoegde waarde van immuuntherapie bovenop doelgerichte therapie bij lokaal gevorderd, inoperabel melanoom. In geen van beide studies kon een klinisch relevante meerwaarde van deze combinatie worden aangetoond. De kans op ernstige nevenwerkingen was daarentegen wel groter.
Relatlimab (anti-LAG-3)
In 2021 werd de combinatie van nivolumab met relatlimab (kortweg “rela”, Opdualag®) bestudeerd bij patiënten als eerste behandelingslijn bij patiënten met een (lokaal) gevorderd, inoperabel melanoom (st. III en IV). Het effect van deze behandeling werd vergeleken met nivolumab alleen. De resultaten van deze studie (de RELATIVITY-047 studie) werden in januari 2022 gepubliceerd. Relatlimab is een nieuwe immuun checkpoint remmer die het LAG-3 eiwit remt. LAG-3 is een immuun checkpoint dat de vermenigvuldiging en activatie van T cellen verhindert. De resultaten uit deze studie zijn bemoedigend, hoewel het nog te vroeg is om conclusies te trekken over het effect op de overleving. Net zoals bij de combinatie van nivolumab met ipilimumab gaf de combinatie van nivolumab met relatlimab meer nevenwerkingen dan nivolumab alleen. Relatlimab kreeg in september 2022 toestemming voor gebruik op de Europese markt en wordt terugbetaald in België.
“Flip-dose”
Verschillende studies (zoals de CHECKMATE 511 studie) trachtten de frequente en ernstige nevenwerkingen van nivolumab in combinatie met ipilimumab te verminderen, door een andere dosering te gebruiken. Hierbij worden de standaarddosissen van nivolumab (1 mg/kg ) en ipilimumab (3 mg/kg) omgedraaid (“flip-dose”). Men gebruikt dus 3 mg/kg nivolumab en 1 mg/kg ipilimumab. Hoewel deze strategie de kans op ernstige nevenwerkingen vermindert, is het onvoldoende duidelijk ze even effectief is in het bestrijden van melanoom.
Talimogene laherparepvec
Talimogene laherparepvec (kortweg “T-VEC”, Imlygic®) is een radicaal andere vorm van immuuntherapie. Het is een genetisch gemodificeerd herpesvirus dat wordt ingespoten in tumorletsels. Het infecteert de kankercellen waardoor deze kapotspringen. Tegelijkertijd maakt het virus een groeifactor voor immuuncellen, waardoor deze talrijker worden in de tumor. Talimogene laherparepvec is sinds 2015 al op de Europese markt verkrijgbaar. Toegang tot de Europese markt werd verleend op basis van een studie waarin werd aangetoond dat in 16.7% van de studiepatiënten de tumor in belangrijke mate afnam. Een effect op overleving werd nog niet aangetoond. In januari 2023 werd een studie gepubliceerd (de MASTERKEY-265 studie) waaruit bleek dat de toevoeging van T-VEC aan pembrolizumab de overleving niet significant verlengt. T-VEC is niet terugbetaald in België.
TIL-therapie
TIL-therapie maakt gebruik van lichaamseigen immuuncellen afkomstig uit de (omgeving van) de tumor zelf (tumor infiltrerende lymfocyten genaamd) om melanoomcellen aan te vallen. Het is een vorm van cellualire immuuntherapie.
Bij TIL-therapie worden immuuncellen in een eerste stap uit de tumor opgezuiverd. Hiervoor moet een melanoomletsel eerst chirurgisch verwijderd worden. De immuuncellen (TILs) worden uit de tumor geisoleerd en ingevroren. Vervolgens worden de cellen in een laboratorium opgekweekt en geactiveerd. In een derde stap wordt de patiënt met chemotherapie behandeld om de eigen immuuncellen (deels) te vernietigen, zodat er plaats wordt gemaakt voor de TILs, die via een infuus worden teruggegeven. Deze procedure wordt éénmalig doorlopen en duurt ongeveer 3 weken tot een maand. Nadien wordt veelal nog andere medicatie toegediend om het immuunsysteem (inclusief de TILs) verder te activeren.
Een TIL-therapie procedure wordt vastgelegd en gestandaardiseerd aan de hand van een behandelingsprotocol. Behandelingsprotocols kunnen variëren van studie tot studie, en worden later door farmaceutische bedrijven vertaald naar een TIL-therapie product.
Lifileucel, het TIL-therapie product van Iovance Biotherapeutics, werd reeds bestudeerd in klinische studies bij patiënten met gevorderd melanoom. In een fase III studie bij 168 patiënten (waarvan 86% eerder behandeld werden met immuuntherapie gericht tegen PD-1) verlengde TIL-therapie significant de mediane ziektevrije overleving: van 3,1 naar 7,2 maanden. De responskans bedroeg 49% in de groep behandeld met TIL-therapie. Data over de overlevingsduur (overall survival) zijn nog immatuur, maar beloftevol. Iovance Biotherapeutics diende recent een aanvraag in voor gebruik op de Europese markt. De prijs van lifileucel wordt geraamd op 300.00 tot 400.000 euro per patiënt per jaar.
TIL-therapie is experimentele therapie en maakt geen deel uit van de zorgstandaard. Op het moment van schrijven van deze tekst (augustus 2023) is TIL-therapie noch terugbetaald, noch beschikbaar in België. Ook internationeel is TIL-therapie enkel beschikbaar in studieverband.
Klinische studies
Een interventionele klinische studie of ‘een experiment op de menselijke persoon’ zoals de Belgische wetgeving het beschrijft, onderzoekt de werkzaamheid en/of veiligheid van een interventie of een geneesmiddel. Dit kan zowel bij gezonde vrijwilligers zijn, als bij patiënten. Klinische studies zijn belangrijk voor de patiëntengemeenschap omdat:
- Studies onderzoeken of (nieuwe) behandelingen de levenskwaliteit en overleving van patiënten kunnen verbeteren, vaak in vergelijking met de huidige zorgstandaard
- Studies leveren gegevens over nevenwerkingen van medicatie
- Studies een vereiste zijn om een geneesmiddel ter beschikking te stellen op de markt
- Over terugbetaling van geneesmiddelen wordt beslist op basis van de resultaten uit studies
Daarnaast hebben studies ook belangrijke potentiële voordelen voor de individuele patiënt:
- Vroegtijdige toegang tot nieuwe geneesmiddelen, die nog niet beschikbaar zijn op de markt, maar mogelijks in de (nabije) toekomst de huidige zorgstandaard vervangen
- Studies bieden patiënten zo een “extra” behandelingslijn tegenover de zorgstandaard
- Nauwgelette medische opvolging, die vaak meer intensief is dan de zorgstandaard
- Geneesmiddelen in studies worden gratis ter beschikking gesteld
- “No fault” verzekering, die alle schade aan deelnemers dekt, irrespectievelijk of deze het gevolg is van een fout door de onderzoeker. Deze verzekering is wettelijk verplicht.
Mede omwille van deze voordelen adviseren multidisciplinaire specialistenverenigingen zoals de Europese Vereniging van Dermato-Oncologen (EADO) en de Europese Organisatie voor Onderzoek en Behandeling van Kanker (EORTC) deelname aan klinische studies, wanneer standaardbehandelingen zoals doelgerichte therapie en/of immuuntherapie niet (meer) aanslaan. Natuurlijk garandeert een studie geen gunstige uitkomst, en zijn er soms (belangrijke) bijwerkingen. Ook vereist deelname aan een studie meestal dat je vaker naar het ziekenhuis moet komen voor opvolging.
Een klinische studie gaat meestal uit van een farmaceutisch bedrijf maar kan ook geïnitieerd worden door een ziekenhuis of universiteit. In dit tweede geval spreken we van een Investigator Initiated Trial (IIT). Financiële ondersteuning (“sponsoring”) kan dan worden verleend door farmaceutische bedrijven, verenigingen zoals Kom Op Tegen Kanker (KOTK) of nationale of internationele onderzoeksbeurzen (zoals Stichting tegen Kanker of het Fonds Wetenschappelijk Onderzoek of FWO). In een klinische studie zijn er vaak twee groepen patiënten, waarbij één groep de standaardbehandeling ontvangt en één groep de experimentele behandeling.
Een klinische studie kan pas starten na een positief advies van een Centraal Ethisch Comité en als de bevoegde overheid (ministerie van volksgezondheid) geen grote tekortkomingen gemeld heeft. Een klinische studie wordt opgesteld volgens een bepaald ontwerp (‘design’) en dit wordt beschreven in een protocol. Je kan een protocol zien als een soort van handleiding voor de arts. Er staat in beschreven op welke manier en volgens welke spelregels de studie moet verlopen. Zo zijn er ook criteria beschreven waaraan je moet voldoen om deel te nemen.
De arts zal bepaalde testen en/of onderzoeken doen om na te gaan of je in aanmerking komt. Er zijn immers insluitings- en uitsluitingscriteria verbonden aan een klinische studie. Belangrijke criteria die het vaakst voorkomen in klinische studies voor melanoompatiënten, kunnen we opsplitsen in 2 groepen, namelijk de algemene criteria en de ziekte-specifieke criteria. Hierbij een aantal voorbeelden:
Algemene criteria:
- Volwassen leeftijd (≥ 18 jaar)
- Zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven worden meestal niet toegelaten
- Geen gelijktijdige deelname aan een andere klinische studies of binnen een bepaalde periode
- Geen gelijktijdige toediening van andere kankerbehandelingen
Specifieke criteria:
- Ziektestadium
- Deelname is soms afhankelijk van voorgaande behandeling(en). Sommige studies laten patiënten toe die reeds werden behandeld met andere geneesmiddelen. Men spreek van “pretreated” patiënten. Soms is het aantal voorgaande behandelingslijnen een exclusie- (mag niet deelnemen) of inclusiecriterium (vereist voor deelname) Patiënten die nog geen voorgaande behandeling kregen, worden “treatment naive” genoemd.
- Aan- of afwezigheid van een specifieke mutatie (bijvoorbeeld BRAF of NRAS)
- Hersenmetastasen worden meestal uit studies geweerd, terwijl sommige studies specifiek bij patiënten met hersenmetastasen plaatsvinden
Een arts kan u een klinische studie aanbevelen indien hij van mening is dat deze klinische studie het beste past in uw ziektebeeld en -verloop. Als patiënt kunt u ook uzelf melden voor een bepaalde klinische studie in een ziekenhuis waar deze studie loopt.
Er bestaan ook studies waarbij geen producten worden toegediend, maar waar wel een bijdrage gevraagd wordt van de patiënt deelnemers, bijvoorbeeld vragenlijst, bloedafname, toestemming om dossiergegevens en opnamemateriaal te mogen gebruiken. Deze studies dienen om tot een ziekteverloop te komen en eventueel merkers daarvoor op te sporen. Men spreekt van een “niet-interventionele” studie.
Vaak worden ook geneesmiddelen onderzocht die reeds goedgekeurd zijn en beschikbaar zijn op de markt, maar dan voor een andere indicatie (zoals longkanker, borstkanker, en andere). Een klinische studie kan dan aantonen of deze geneesmiddelen ook efficiënt zijn voor bijvoorbeeld melanoom.
Het protocol van een studie wordt meestal opgesteld in het Engels. De documenten die aan een patiënt worden overhandigd moeten in de moedertaal van de patiënt aangeboden worden. In België zal er dus altijd zo’n ‘informed consent form’ (ICF) in het Nederlands en Frans beschikbaar zijn, naast het Engels en, indien van toepassing, het Duits. Dit document heeft als doel de patiënt te informeren over het verloop van de studie, de alternatieven en de mogelijke risico’s of verwikkelingen, zodat hij of zij over alle informatie beschikt om een “geinformeerde toestemming” (“informed consent”) te geven. Dit document wordt mondeling toegelicht door (een vertegenwoordiger van) de onderzoeker. Het wordt door de patiënt ondertekend voor akkoord, als hij/zij wenst deel te nemen aan de studie.
U kan als patiënt nooit verplicht of onder druk gezet worden om deel te nemen aan een klinische studie. Die beslissing is steeds op volledig vrijwillige basis. Om een goede beslissing te kunnen nemen of u al dan niet wenst deel te nemen, is het van groot belang dat u de nodige informatie krijgt van je arts. Dit houdt in dat u geïnformeerd dient te worden over het doel van de studie, welke procedures/fases u dient te doorlopen en vooral welke eventuele bijwerkingen of risico’s verbonden zijn aan uw deelname. Ook alternatieven moeten besproken worden. De arts mag geen studie-specifieke handelingen doen eer u uw geïnformeerde toestemming voor deelname hebt gegeven.
Sommige trials gebruiken placebo in één van de armen van de studie (zie hieronder ‘armen’). Dat betekent dat een groep patiënten niet het medicijn krijgt dat men wenst te onderzoeken, maar een ongevaarlijke oplossing. Zo kan men onderzoeken of vastgestelde verbeteringen het gevolg zijn van de nieuwe, experimentele behandeling of enkel door psychologische effecten die ontstaan omdat de patiënt denkt dat hij/zij een behandeling krijgt. Nieuwe geneesmiddelen kunnen ook wetenschappelijk vergeleken worden met een reeds bestaande en goedgekeurde behandeling. Het gebruik van placebo wordt beschreven in het protocol van de studie. Als patiënt is het belangrijk goed op de hoogte te zijn van dit aspect van een studie zodat geïnformeerd kan beslist worden om al of niet deel te nemen aan een studie.
U heeft als patiënt ook altijd het recht om op elk moment te stoppen met de studie, zonder dat u daartoe een reden moet opgeven. Uiteraard is het van groot belang dat u dit steeds goed overlegt met uw arts.
Cohort studies of studies met verschillende armen
Een studie kan verschillende “armen” of cohorten hebben. Een arm of cohorte is een groep van patiënten die binnen een studie dezelfde behandeling/geneesmiddelen toegediend krijgen. Dat betekent dus dat er verschillende mogelijke behandelingen of manieren van behandelen kunnen zijn binnen één studie. Het kan zijn dat bijvoorbeeld een patiënt in een andere arm van de studie een ander geneesmiddel krijgt, een andere dosis of een andere toedieningsfrequentie. Als de beslissing over tot welke cohort een patiënt behoort lukraak wordt gekozen, dan gaat het om een gerandomiseerde studie (“randomised controlled trial” of RCT). Dat betekent dus dat de patiënten willekeurig verdeeld worden over de verschillende armen. Meestal gebeurt dit aan de hand van een gesloten computersysteem waar noch de sponsor, noch de onderzoeker, noch de patiënt inspraak over heeft. De verschillende armen kan men dan wetenschappelijk binnen de studie gaan vergelijken op efficiëntie en doeltreffendheid.
Als er maar één arm zit in de studie, dan krijgt elke deelnemer één en dezelfde behandeling. Dat heet een “single arm” trial.
Geblindeerde (“blinded”) versus “open-label” klinische studies
Deze termen worden gebruikt in studies met verschillende armen. Bij een geblindeerde studie weten de deelnemers niet in welke behandelingsarm ze zijn ingedeeld. Als zowel de arts/oncoloog/onderzoeker, als patiënt niet weten welke behandeling de patiënt krijgt, gaat het over een “dubbel blinde” (“double blind”) studie. Deze klinische studies zijn wetenschappelijk het meest waardevol, omdat ze niet alleen gerandomiseerd zijn en zo vertekening uitschakelen, maar ook omdat ze vertekeningen door ‘placebo-effecten’ van zowel patiënten en interpretatiefouten door de behandelende arts vermijden. Een placebo-effect slaat op een positief psychisch effect dat optreedt door vertrouwen in de heilzame werking van een behandeling. Dit effect kan veroorzaakt worden door een placebo (een inactieve, ongevaarlijke stof), maar evenzeer door een geneesmiddel dat wordt onderzocht.
Als u moet of wil stoppen met een klinische studie, dan mag een arts u in sommige gevallen ”ontblinden”. U komt dan te weten welke behandeling u gehad hebt tijdens de studie. U weet dan ook bijvoorbeeld welke behandeling misschien niet optimaal voor u werkt. Dit is niet altijd het geval, en is soms pas mogelijk na een bepaalde wachttijd of als de volledige studie is afgelopen.
Als zowel patiënt als arts weten welke behandeling de patiënt krijgt, dan spreekt men over een “open studie” (of “open-label” studie).
Cross over
Een studie met verschillende armen kan ook een mogelijkheid tot ”cross-over” bevatten. Dat betekent dat patiënten mogen overschakelen als één van de arm aanzienlijk beter wordt bevonden tijdens het verloop van de studie, of dat ze mogen overschakelen naar de andere arm wanneer de therapie bij hen niet (meer) aanslaat.
Fasen in een klinische studie
Eer er beslist wordt om een klinisch onderzoek uit te voeren bij mensen, moeten geneesmiddelen bestudeerd zijn in het laboratorium, op cellen, en (zeker voor nieuwe geneesmiddellen) op dieren. Dit heet “preklinische onderzoek”. Alleen indien de resultaten aantonen dat het geneesmiddel activiteit heeft, en veilig kan toegediend worden, wordt de stap naar menselijke deelnemers gezet.
Een klinisch onderzoek op mensen bestaat normaal uit 4 verschillende fasen. Er kan maar overgegaan worden naar een volgende fase indien de vorige fase de gewenste resultaten heeft kunnen aantonen. Recent wordt vaak geopteerd voor alternatief studie “design”, waarbij soms twee fasen worden gecombineerd, om veelbelovende geneesmiddelen sneller tot bij de patiënt te krijgen.
- Fase 1 – In een eerste fase gaat men de veiligheid onderzoeken van een geneesmiddel. Voorbeelden hiervan zijn de zoektocht naar de hoogste dosis van een geneesmiddel die geen ernstige bijwerkingen veroorzaakt (de maximaal tolereerbare dosis of MTD) of de beste manier om het geneesmiddel toe te dienen. Meestal wordt dit bij gezonde vrijwilligers gedaan, behalve bij kankerpatiënten. Bij kanker gebeurt fase 1 meestal in een kleine groep patiënten met gevorderde en vaak sterk voorbehandelde kanker.
- Fase 2 – Deze fase onderzoekt vooral de werkzaamheid van een nieuwe behandeling bij verschillende doseringen en toedieningsfrequenties.. Ook hier blijft de veiligheid van het geneesmiddel een prioriteit. Deze fase wordt tegenwoordig vaak gecombineerd met een fase I onderzoek. Bij kanker wordt soms bij bemoedigende resultaten in fase II een goedkeuring verleend tot de geneesmiddelenmarkt (zie ook verdere “registratiestudie”).
- Fase 3a – De dosering van een geneesmiddel is ondertussen bekend maar de werkzaamheid en veiligheid wordt nog steeds verder onderzocht Deze worden getest door vergelijking met een placebo of andere (bestaande) therapie. Dit gebeurt door een dubbel blind onderzoek. De werking wordt op een wetenschappelijke manier vastgesteld. Hierbij zijn grotere groepen proefpersonen betrokken.
- Fase 3b – Het onderzoek zit hier in zijn finale fase. Indien de resultaten van de vorige fasen gunstig zijn, dan worden alle gegevens verzameld en een aanvraag ingediend voor de registratie van het geneesmiddel. We noemen deze fase dan ook vaak een registratie-studie. Fase 3a en 3b worden vaak gecombineerd.
- Fase 4 – Nadat het geneesmiddel is geregistreerd en de artsen het mogen voorschrijven, kan bij een nog grotere groep patiënten het effect op lange termijn verder onderzocht samen met het optreden van bijwerkingen die misschien nog niet gekend waren binnen de relatief korte termijn van de studie. Een fase 4 studie wordt ook een “real life” setting genoemd omdat de manier waarop het geneesmiddel wordt gebruikt niet meer strikt gereglementeerd wordt volgens een studieprotocol.
Respons
Respons beschrijft of en in welke mate een patiënt reageert op een geneesmiddel en/of therapie van de klinische studie.
Indien u deelneemt aan een klinische studie, zal de arts/onderzoeker in vele gevallen uw respons evalueren op basis van Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (‘RECIST’) criteria. Dit zijn criteria die vastgelegd worden bij de aanvang van een klinische studie en ervoor zorgen dat er op een uniforme wijze aangetoond wordt of u als deelnemer aan de studie een bepaald effect hebt. Hierbij zijn specifieke regels opgesteld over welke letsels gemeten worden, en op welke manier het volume van een letsel wordt berekend. Om te vermijden dat fluctuatie van tumorvolume door ontsteking of technische factoren bij medische beeldvorming foutief geinterpreteerd worden als respons of progressie, wordt enkel significante en klinisch relevante af- of toename respectievelijk als dusdanig bestempeld.
- Stabiele ziekte: De ziekte neemt niet in belangrijke mate toe, en er ontstaan geen nieuwe letsels, maar er is ook geen belangrijke afname.
- Partiële respons (PR): de ziekte reageert gedeeltelijk op de behandeling of therapie. RECIST PR vereist hier een volume afname van meer dan 30% in de letsels die tijdens de studie opgevolgd worden.
- Complete respons (CR): de ziekte is volledig verdwenen (of niet meer waarneembaar).
- Progressive disease (PD): de letsels nemen in belangrijke mate toe, of er ontstaan nieuwe letsels. RECIST PD vereist hier een volume afname van meer dan 20% in de letsels die tijdens de studie opgevolgd worden.
Endpoint classification
Bij het eindpunt van een klinische studie, na een periode waarin patiënten die deelnamen aan het onderzoek werden opgevolgd, worden resultaten beschreven. Patiënten worden geëvalueerd naargelang hun classificatie bij het afsluiten van de studie. Zo zijn er bijvoorbeeld:
- ‘Progression free survival’ (PFS; uitgedrukt in maanden): de tijdsduur gemeten vanaf de start van de studiebehandeling tot ziekteprogressie OF sterfte.
- ‘Overall survival’ (OS; uitgedrukt in maanden of jaren): de tijdsduur gemeten vanaf de start van behandeling, tot overlijden.
Compassionate use/medical need
Voor bepaalde innovatieve geneesmiddelen kan een tegemoetkoming worden toegekend, zelfs nog voordat ze geregistreerd zijn. Dit is mogelijk wanneer ze gebruikt worden bij de behandeling van een ernstige of dodelijke aandoening waarvoor geen therapeutisch alternatief bestaat. Deze nieuwe procedure kreeg de naam “Unmet Medical Need” (onbeantwoorde medische nood) en laat toe om sneller toegang te verkrijgen tot innovatieve geneesmiddelen.
Uw behandeld arts kan samen met u kijken of een deelname en behandeling in een klinisch studie voor u een goede optie is.
Een overzicht van de huidige en vroegere lopende klinische studies bij melanoom kunt u vinden op onderstaande websites. Opgelet, ook studies die reeds afgesloten zijn, en waaraan dus geen patiënten meer kunnen deelnemen, worden hier opgelijst. Bespreek uw vragen omtrent deelname aan een klinische studie altijd met uw behandeld arts.
www.clinicaltrialsregister.eu (voorgefilterd op ‘melanoma’)
www.clinicaltrials.gov (voorgefilterd op ‘melanoma’)
Verdere informatie
- de sociale dienst van het ziekenhuis
- het ziekenfonds, en hun specifieke diensten
- het OCMW of Het Sociaal Huis in uw gemeente.
Werk
Vanaf het ogenblik dat je een tijd afwezig zal zijn om medische redenen, ben je als werknemer verplicht zo snel mogelijk je werkgever in te lichten en deze binnen de 48 uur een medisch attest te bezorgen. Een zelfstandige verwittigt ook best zo vlug mogelijk het ziekenfonds. Het attest moet hier binnen de 28 dagen opgestuurd worden. Een werknemer heeft dan recht op een vervangingsinkomen. Bij aanvang eerst een maand lang een gewaarborgd inkomen van het bedrijf. Nadien gedurende het eerste jaar een uitkering van het ziekenfonds. Het vervangingsinkomen is afhankelijk van het statuut en de werksituatie van de werknemer. Invaliditeit gaat in vanaf het tweede jaar van de afwezigheid. Bij werkhervatting steeds het ziekenfonds verwittigen, zodat de uitkering kan worden stopgezet. Weet dat een werknemer tijdens de ziekte of na de behandelingen ook deeltijds kan werken. Er bestaan verschillende vormen van tijdskrediet of medische part-time. Voor meer informatie kan je steeds terecht bij het ziekenfonds, adviserend geneesheer, en de sociale dienst van het bedrijf waar de werknemer tewerkgesteld is. Een zelfstandige ontvangt de eerste maand geen vergoeding. Dit wordt de carenzperiode genoemd. Gedurende de 11 daaropvolgende maanden ontvangt de zelfstandige een vergoeding van het ziekenfonds. Dit bedrag is afhankelijk van de persoonlijke situatie van de zelfstandige. Na één jaar komt de zelfstandige, zoals een loontrekkende in de invaliditeit terecht. Meer weten? Vlaamse Dienst voor Arbeidsbemiddeling en Beroepsopleiding (VDAB) Rijksdienst voor Arbeidsbemiddeling (RVA), FOD Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal Overleg, Rijksinstituut voor de sociale verzekeringen der zelfstandigen (RSVZ), Rijksdienst voor ziekte- en invaliditeitsuitkering (RIZIV),Medische onkosten
Geconfronteerd worden met ziekenhuisopname, specifieke onderzoeken en behandelingen doet het kostenplaatje snel hoog oplopen. Het ziekenfonds komt hierin tegemoet, maar niet alle financiële steunmaatregelen worden automatisch toegekend. Soms moet de patiënt er nadrukkelijk naar vragen. Neem hiervoor contact op met de sociale dienst van het ziekenfonds, of de sociale dienst van het ziekenhuis. Enkele nuttige begrippen: Globaal medisch dossier (GMD): Een gezondheidsdossier dat wordt bijgehouden door je vaste huisarts. Hierin worden alle medische gegevens bewaard. Bij consultatie van andere artsen, vraag om de gegevens door te sturen naar je vaste huisarts. Het GMD geeft je het recht op een verhoogde terugbetaling bij het ziekenfonds. Vraag hierover meer uitleg aan de huisarts. De maximumfactuur (MAF): Geeft aan elke persoon en gezin de zekerheid dat een bepaald bedrag aan eigen inbreng voor de gezondheidskosten niet overschreden wordt. De MAF waarborgt dat langdurig zieken niet bedolven worden onder de medische kosten. Wanneer de medische remgelden in de loop van een jaar dit maximum bedrag overschrijden worden de medische kosten terugbetaald tegen 100% van het RIZIV tarief. Honorariumsupplementen van niet-geconventioneerde artsen worden evenwel niet meegerekend in diet maximum bedrag. Vraag ook hier meer uitleg aan je ziekenfonds. De Zorgverzekering: De Vlaamse zorgverzekering komt tegemoet aan de niet-medische kosten bij zorgverlening. De toelage is een vast maandelijks bedrag, onafhankelijk van het inkomen. Ondersteuning is bijvoorbeeld voor thuishulp en aankoop hulpmiddelen. De concrete uitvoering wordt toevertrouwd aan de zorgkassen, die ook beslissen tot erkenning van zwaar hulpbehoevende. Contacteer Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid voor meer informatie. Enkele tips:- Kijk na of de behandelende arts geconventioneerd is of niet. Anders kan je voor onverwachte en onaangename financiële verrassingen staan. (raadpleeg hiervoor het ziekenfonds of het ziekenhuis)
- Vergeet niet om aangifte te doen bij de hospitalisatieverzekering.
- Heb je financiële problemen, wacht niet tot je bedolven bent onder de facturen maar neem vroeg in de behandeling contact op met het ziekenfonds, de sociale dienst van het ziekenhuis of het OCMW.
- Ook privé-initiatieven zoals het Kankerfonds van de Vlaamse Liga tegen Kanker ondersteunen kankerpatiënten in hun financiële situatie. Ook De Stichting tegen Kanker heeft een fonds voor kankerpatiënten. Een aanvraag voor dergelijke steun verloopt steeds via een sociale dienst van het ziekenhuis, het ziekenfondsen, het OCMW of het Sociaal Huis.
- Er bestaan nog tal van ondersteuningen voor specifieke patiënten. De reeds eerder vermelde sociale diensten geven graag advies op maat van de patiënt en zijn/haar familie.
Psychologische uitdagingen. Het vernemen van de diagnose maligne melanoom kan een golf van emoties teweeg brengen. Elke persoon reageert vanuit zijn eigen persoonlijkheid. Er zijn echter een aantal herkenbare reacties en psychologische uitdagingen die we hier willen vermelden:
- waarom ik ?
- Hoe omgaan met stress en/of paniek?
- Angst
- Ontkenning
- Taboe
- Woede
- Hoop en wanhoop
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Afscheid
Coping. Bewust moeite doen om met je problemen omgaan en de stress te verdragen wordt met de term “coping” geduid. Een melanoom diagnose krijgen is het begin van een vaak moeilijk proces. Steun vanuit je omgeving kan een wereld van verschil maken en het is dan ook sterk aan te bevelen actief naar hulp, steun en begeleiding op zoek te gaan.
- Praat er over met je familie, je naasten, je collega’s en vrienden; blijf er niet alleen mee zitten
- Vraag raad aan uw behandelend geneesheer.
- Een gespecialiseerde psycholoog kan je op een professionele manier helpen.
Bekijk ook de video en presentatie van Caroline Volckaert in de middag sessie van de Studiedag 2022.
Op consultatie
- Ga beter niet alleen naar de consultaties. Met twee hoor je meer dan alleen! We raden aan om altijd een familielid of vriend(in) mee te nemen naar de consultaties. Zo ben je niet alleen en deze persoon kan ook mee luisteren naar de soms vele informatie die op je afkomt. Het gebeurt immers heel dikwijls dat je zelf zo overstuur bent en verward door de soms moeilijke boodschappen die de dokter je brengt. Het is dan heel nuttig dat nog iemand anders bij je is om de boodschappen zo juist mogelijk te begrijpen en zeker in het geval dat je slecht nieuws krijgt.
- Superbalangrijk voor consultaties: Heb je vooraf vragen ? Schrijf ze op en neem ze mee naar de consultatie. Maak een lijstje in de aanloop naar de consultatie en wees niet bang om alle vragen te stellen waar je mee zit.
Enkele Nuttige contactpunten:
- Kankerlijn 0800 35445 van Kom op tegen kanker
- Kankerinfo 0800 15802 van Stichting tegen kanker
Jezelf informeren en Lezen over ‘leven met kanker’ kan ook inzicht en steun geven. We geven hier enkele titels van boeken op die we warm aanbevelen
- “Op weg naar herstel, een kans om te overleven” van 0. Carl Simonton en Stephanie Matthews-Simonton, in nederlandse vertaling uitgegeven door HBuitgevers
- “Omgaan met kanker, een emotionele handleiding voor mensen met kanker en hun omgeving”, 2014 door Nathalie Cardinaels, Acco uitgeverij.
Kom in contact met lotgenoten en deel je ervaring. Kijk hier voor de komende ontmoetingsdagen.
Rechten als patiënt. Als patiënt heb je rechten. Het kan best nuttig te zijn om deze eens door te nemen. Je kan ze terugvinden op patiëntenrechten bij de federale overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu
Steenmannetjes
Een steenmannetje is een stapel van natuursteen. Steenmannetjes komen wereldwijd voor en worden gebruikt om een pad of de top van een heuvel te markeren Zo dienen ze als baken voor hen die het pad willen bewandelen en de top proberen te bereiken. In het verleden zouden reizigers die onherbergzame gebieden doorkruisten, de gewoonte hebben gehad om onderweg stenen op te rapen en toe te voegen aan het eerstkomende steenmannetje dat ze tegenkwamen. Zoals steenmannetjes probeert melanoompunt.be een baken te zijn voor melanoom patiënten en hun verwanten op het pad waarop ze op weg zijn. Iedereen die het pad bewandelt draagt zijn steentje bij.
Kraanvogels
In Japan wordt de kraanvogel (Grus japonensis) als gelukbrengend beschouwd, als symbool van een lang leven. De kraanvogel is een krachtig symbool van hoop en blijven werken aan een voorspoedige toekomst. Het vouwen van origami kraanvogels en het schenken ervan aan een melanoom patiënt is een uiterst liefdevolle manier om je mee te leven in het moeilijke pad naar genezing. Als iemand, volgens Japanse traditie, 1000 origami-kraanvogels vouwt zal zijn wens tot gezondheid in vervulling gaan. Als patiënt zelf kraanvogels vouwen kan rustgevend werken, en een kraanvogel vouwen voor een melanoompatiënt geeft je als naastbetrokkene een unieke manier om je steun te uiten, in een periode en situatie waar het soms moeilijk is om de juiste woorden te vinden.
Links naar nuttige websites
- Melanoom Patiënten Netwerk Europe
- Belgian Association of Dermato-Oncolocy
- Trefpunt Zelfhulp
- Huidkanker
- Stichting Melanoom Nederland
- Klare kijk op kanker
FAPA ondersteunt mensen met een erfelijke (darm)aandoening en hun zorgverleners. Kijk zeker op deze pagina die het verband tussen huidkanker en darmkanker en gynaecologische kankers toelicht.
Klinische studies voor melanoompatenten
www.clinicaltrials.gov (voorgefilterd op ‘melanoma’)
| Begrip | Uitleg |
|---|---|
| Adenopathie | ziekte of aandoening van (lymfe)klieren |
| Adjuvante | aanvullende, vaak gebruikt als adjuvante therapie |
| Anamnese | voorgeschiedenis of het verkrijgen van informatie met als doel het stellen van een diagnose |
| Axilla | oksel |
| BRAF V600 mutatie | een genmutatie |
| Breslow-dikte | Dit is een manier van meten van melanomen, in 1970 door Breslow bedacht. De patholoog-anatoom meet de dikte van de tumor vanaf de ulcererende laag tot aan de allerdiepste tumorcel. |
| Clinical Trial | Een onderzoek waarbij een medicijn wordt uitgetest. Dit om te evauleren of het medicijn nadien als standaardbehandeling kan gebruikt worden. Momenteel zijn er tal van medical trials lopende. Vraag hierover raad aan uw oncoloog. |
| CT-scan of computertomografie | Deze scan geeft zeer gedetailleerde röntgenfoto’s weer van het lichaam. |
| Cytostatica | celremmende geneesmiddelen die in chemo zitten |
| Dermis | of lederhuid bestaat uit bindweefsel en ligt net onder het huidoppervlak. |
| Epidermis | of buitenste huidlaag |
| Hematogeen | Verspreiding via de bloedbaan, bloedvaten |
| Hypertrofie | bovenmatige groei |
| Inhibitor | remmer |
| Intransitmetastase | (zie satellietmetastase) |
| Lymfeklierevidement | Het uitruimen van de oksel dmv weghalen van klieren, weefsel, vet. |
| Metastase | of uitzaaiing |
| Morfologisch | verwijst naar de vorm en structuur van een organisme of een deel ervan |
| MRI of magnetic resonance imaging | Bij deze scan wordt een magnetisch veld opgewekt. Daarmee worden beelden van het lichaam gemaakt. |
| Naevi | moedervlekken |
| Oedeem | Oedeem is een opeenhoping van vocht in weefsel, leidend tot een zwelling zonder toename van het aantal cellen. Lymfoedeem is het opstapelen van lymfevocht in een lidmaat vb in een arm of been. Dit kan een mogelijke bijwerking zijn van een volledige uitruimingen van de klieren in de oksel of in de lies. |
| PET-scan | Een PET-scan (Positron Emission Tomografie) is een isotopisch onderzoek waarbij een zwak radioactieve stof (isotoop) wordt ingespoten. Die stof nestelt zich op de tumoren en/of uitzaaiingen (metastasen). Zo worden mogelijke tumoren overal in het lichaam zichtbaar gemaakt. Ref. www.kanker.be |
| Protocol | Een protocol beschrijft de stappen die dienen gevolgd te worden bij de behandeling. |
| Resectie | uitsnijding |
| Satellietmetastase | of een in-transit metastase zijn uitzaaiende melanoomletsels die voorkomen tussen het gebied van het oorspronkelijke melanoom en het dichtstbijzijnde klierstation. |
| Subcutaan | Onderhuids , vbn subcutane inspuiting, subcutane verspreiding |
| Superficieel | oppervlakkig |
| Systeemanamnese | Bij uitgebreid onderzoek stelt een arts vragen en/of een woordenlijst die vraagt naar alle klachten, zowel huidige als in het verleden. |
| Ulcererende laag | Een laag of wonde die afstervende, zwarte plekken of necrose bevat. Deze wondes vragen speciale wondverzorging. |
Bronnen
Deze tekst is als laatst nagelezen en/of herwerkt op 14 augustus 2023.